Bundesgesundheitsblatt

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  1. Zusammenfassung

    Gesundheitskompetenz steht aktuell auf der gesundheitspolitischen Agenda, nicht zuletzt, weil in den letzten Jahren veröffentlichte Studien zeigen, dass mehr als 50 % der Menschen in Deutschland Probleme damit haben, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden. Die Zahlen reflektieren individuelle Schwierigkeiten und weisen auf ein nur unzureichend auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten der Nutzerinnen und Nutzer ausgerichtetes Gesundheitssystem hin. Um diese Situation zu verbessern, wurde unter anderem im Jahr 2018 ein Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz vorgestellt, in dem auch die gemeinschaftliche Selbsthilfe mehrfach als wichtiger Akteur zur Weiterentwicklung der individuellen und institutionellen Gesundheitskompetenz adressiert wird.

    Der Beitrag diskutiert die Relevanz des bislang handlungsleitenden Konzepts des Empowerment von Patienten und ihren Angehörigen in der Selbsthilfearbeit und kommt zu dem Schluss, dass die Förderung von Gesundheitskompetenz bereits von Anbeginn eine zentrale Zielgröße der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe war und ist – nur ohne diesen Begriff zu verwenden. Auf Basis von Befragungsergebnissen wird gezeigt, wie Menschen durch ihre Teilnahme an Selbsthilfegruppen einen Zuwachs an Gesundheitskompetenz erfahren und welche edukativen, unterstützenden und beratenden Aufgaben daraus für die Selbsthilfe erwachsen. Dabei wird die besondere Rolle der gemeinschaftlichen Selbsthilfe insbesondere für die individuellen, alltagsrelevanten Dimensionen von Gesundheitskompetenz deutlich.

  2. Zusammenfassung

    Die gemeinschaftliche gesundheitsbezogene Selbsthilfe hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem bedeutenden Akteur im Gesundheitswesen entwickelt. Als freiwillige und autonome Zusammenschlüsse von Betroffenen verschiedenster Erkrankungen und ihren Angehörigen organisieren und engagieren sie sich ehrenamtlich. Zunehmend kommt ihnen die Rolle des Mitgestalters der gesundheitlichen Versorgung zu. Als Patientenvertreterinnen und -vertreter wirken viele Selbsthilfeaktive in Landes- und Bundesgremien wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss mit. Sie sind damit gleichzeitig Interessenvertreter und Sprecher der von ihnen vertretenen Patienten und Angehörigen.

    Selbsthilfegruppen (SHG) und -organisationen (SHO) bilden spezifische Patientenkollektive, die mehrheitlich die Kooperation mit dem Versorgungssystem suchen. Der Beitrag geht der Frage nach, wie und mit welchen Formen und Möglichkeiten die verschiedenen stationären und ambulanten Versorgungseinrichtungen eine über den einzelnen Patienten hinausgehende kollektive Patientenorientierung und -beteiligung umsetzen (können) und mit welchen Aktivitäten SHG und SHO eine Integration der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe in die Strukturen des Gesundheitssystems vorantreiben.

  3. Zusammenfassung

    Die im Laufe der vergangenen Jahrzehnte zunehmende Erkenntnis, dass Früherkennung nicht immer bzw. nicht nur Nutzen bringt, sondern bei manchen Maßnahmen sogar der Schaden überwiegen kann, hat den Stellenwert der Evaluation von Krebsfrüherkennungsprogrammen grundlegend verändert. Man unterscheidet zwischen einer Endpunktevaluation, bei der die Wirksamkeit bzw. das Nutzen-Schaden-Verhältnis bewertet wird, und einer Prozessevaluation, deren Ziel es ist, eine optimale Umsetzung des Programms sicherzustellen.

    Vor flächendeckender Einführung einer Früherkennungsmaßnahme kann der Wirksamkeitsnachweis mittels einer randomisiert kontrollierten Studie (RCT) erbracht werden, bei der Personen ohne Screeningangebot die Vergleichsgruppe bilden. Dieses Studiendesign ist aus wissenschaftlicher Sicht mit Abstand die beste Methode, den Endpunkt zu evaluieren, da es Fehlerquellen umgeht, die in Beobachtungsstudien zu verzerrten Ergebnissen führen können. Die RCT-Evidenz – soweit vorhanden – zu den derzeit im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland angebotenen Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung stammt ausschließlich aus anderen Ländern.

    Bei der Einführung des Mammographiescreenings als erstes organisiertes Früherkennungsprogramm in Deutschland wurden umfangreiche Maßnahmen zur Prozessevaluation ergriffen. Im April 2013 wurde mit Inkrafttreten des Krebsfrüherkennungs- und Registergesetzes festgelegt, dass auch das Darmkrebs- und das Zervixkarzinomscreening in organisierte Programme überführt werden sollen. Dem Gesetzestext ist zu entnehmen, dass bei den neuen Programmen sowohl eine Prozess- als auch eine Endpunktevaluation vorgesehen ist. Es bleibt abzuwarten, wie die hierfür notwendigen Datenflüsse konzipiert und später in der Praxis umgesetzt werden.

  4. Zusammenfassung

    Darmkrebs ist in Deutschland mit derzeit insgesamt etwa 25.000 Sterbefällen pro Jahr bei Männern und Frauen die dritthäufigste Krebstodesursache. Zu den etablierten Instrumenten der Darmkrebsfrüherkennung zählen die Darmspiegelung und der Stuhlbluttest. Für beide Verfahren liegt Evidenz vor, was die Senkung der darmkrebsspezifischen Mortalität betrifft und für die Darmspiegelung ist auch eine Senkung der Darmkrebsinzidenz nachgewiesen.

    In Deutschland wurde seit 1977 der Guajak-Test auf Blut im Stuhl angeboten. Im Jahr 2002 wurde das Angebot um die Früherkennungskoloskopie erweitert und im Jahr 2016 wurde der Guajak-Test durch den immunologischen Test auf Blut im Stuhl ersetzt, der eine verbesserte diagnostische Wertigkeit aufweist. Insgesamt waren die Teilnahmeraten bei den Anspruchsberechtigten in den vergangenen Jahrzenten niedrig und unterschieden sich zwischen Männern, Frauen und Altersgruppen.

    Voraussichtlich ab dem Jahr 2019 werden im Zuge der Einführung eines organisierten Darmkrebsscreeningprogramms in Deutschland persönliche Einladungsschreiben verschickt werden. Des Weiteren sind im Rahmen dieses Programmes Maßnahmen zur systematischen Überwachung und Verbesserung der Qualität der Darmkrebsfrüherkennung vorgesehen. Es bleibt abzuwarten, welche Auswirkungen diese Änderungen haben werden und ob sich der seit einiger Zeit in Deutschland zu beobachtende Trend einer sinkenden Darmkrebsinzidenz und -mortalität in den kommenden Jahren fortsetzen wird.

  5. Zusammenfassung

    Das 2008 in Deutschland eingeführte Hautkrebsscreening (HKS) zielt darauf ab, die hautkrebsspezifische Sterblichkeit und Krankheitslast zu reduzieren. Inwieweit das gelingt, ist Gegenstand einer kontroversen Debatte. Dieser Beitrag gibt auf Basis einer selektiven Daten- und Literaturrecherche einen Überblick zur Epidemiologie des malignen Melanoms der Haut und der nichtmelanozytären Hautkrebsformen, zur Historie und aktuellen Umsetzung des HKS in Deutschland und bewertet die verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit eines HKS.

    Die Hautkrebsinzidenz hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Die internationale Evidenz für die Wirksamkeit des HKS ist positiv, aber schwach. Randomisiert kontrollierte Studien fehlen. Die vorhandene Evidenz leitet sich im Wesentlichen aus dem populationsbasierten SCREEN-Projekt ab, das 2003/2004 in Schleswig-Holstein durchgeführt wurde. In der Folge kam es zu einem deutlichen Rückgang der Melanommortalität. Nach Einführung des deutschlandweiten HKS ist ein solcher Effekt bislang nicht nachweisbar.

    Ein Vergleich des implementierten Screenings mit dem SCREEN-Projekt lässt vermuten, dass eine geringere Intensität des aktuellen Screenings für ausbleibende Erfolge verantwortlich ist. Prozess- und Ergebnisqualität des HKS bedürfen weiterer Forschung. Wünschenswert wäre eine Dokumentation, die die Untersuchungsschritte und Ergebnisse personenbezogen mit Verknüpfung der haus- und fachärztlichen Versorgungsstufen abbildet. Einladungen könnten dazu beitragen, dass gerade auch solche Personen erreicht werden, die das HKS bislang nicht oder wenig nutzen, aber davon möglicherweise in besonderer Weise profitieren würden.

  6. Zusammenfassung

    Hintergrund

    Die Programmsensitivität ist ein Leistungsindikator zur Bewertung der Qualität des Mammographie-Screening-Programms (MSP).

    Ziel der Arbeit

    Für die Bundesländer Nordrhein-Westfalen (NRW) und Niedersachsen (NDS) wurde die zeitliche Entwicklung der Programmsensitivität untersucht.

    Material und Methoden

    In NRW wurden 2.717.801 und in NDS 1.197.660 Screeninguntersuchungen der Jahre 2006 bis 2011 mit Daten des Landeskrebsregisters Nordrhein-Westfalen bzw. Epidemiologischen Krebsregisters Niedersachsen abgeglichen. Mammakarzinome (invasive und In-situ-Karzinome) wurden entweder im Screening entdeckt oder im 24-monatigen Intervall nach einem negativen Befund außerhalb des Programms diagnostiziert. Die rohe und altersstandardisierte Programmsensitivität wurde pro Jahr berechnet. Aggregierte Wiedereinbestellungsraten wurden von der Kooperationsgemeinschaft Mammographie zur Verfügung gestellt.

    Ergebnisse

    Von 2006 bis 2011 erhöhte sich die altersstandardisierte Programmsensitivität für Erstuntersuchungen in NRW von 75,0 % (95 % KI: 72,1–77,9) auf 80,5 % (95 % KI: 78,5–82,5), in NDS von 74,9 % (95 % KI: 71,4–78,5) auf 84,7 % (95 % KI: 81,1–88,3); parallel dazu stiegen die Wiedereinbestellungsraten an. Auch für Folgeuntersuchungen nahm die Programmsensitivität von 2008 bis 2011 in NRW von 68,1 % (95 % KI: 63,1–73,1) auf 71,9 % (95 % KI: 70,2–73,6), in NDS von 69,8 % (95 % KI: 64,2–75,4) auf 74,9 % (95 % KI: 72,3–77,5) zu, während die Wiedereinbestellungsraten relativ konstant blieben.

    Diskussion

    In beiden Bundesländern nahm die Programmsensitivität über die Zeit zu. Ob diese Zunahme auf eine verbesserte Diagnosequalität im MSP im Sinne eines lernenden Systems zurückzuführen ist, wird unter Berücksichtigung der Altersverteilung der Screeningteilnehmerinnen und der Wiedereinbestellungsraten diskutiert.

  7. Zusammenfassung

    Nur ein geringer Teil der Gesundheitsausgaben in Deutschland wird für Prävention und Früherkennung aufgewendet. Das Rationale von Früherkennungsmaßnahmen ist es, (noch) symptomlose Personen mit dem Vor- oder Frühstadium einer Erkrankung zu identifizieren, um die krankheitsspezifische Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Zu den anerkannten Evaluationskriterien für Früherkennungsmaßnahmen gehört deren Wirtschaftlichkeit, wofür unter anderem die zusätzlichen Kosten pro zusätzlich entdecktem Fall und pro verhindertem Ereignis sowie eine „Kosten-Nutzen-Abwägung“ herangezogen werden sollen. Hierfür kann auf Kosteneffektivitätsanalysen zurückgegriffen werden, welche auf marginalen oder inkrementalen Vergleichen einer Maßnahme mit ihrer (nächstbesten oder derzeit gebräuchlichen) Alternative beruhen. Sie können wichtige, zum Teil kontraintuitive Einsichten liefern, benötigen aber einen begründbaren Schwellenwert zur Abgrenzung nichtkosteneffektiver Maßnahmen und eine Ergänzung durch weitergehende Analysen, etwa der notwendigen Infrastruktur oder der budgetären Auswirkungen der Implementierung eines Programms. Auch (aber nicht nur) wegen der meist langen Zeit zwischen einer Früherkennungsmaßnahme und deren Konsequenzen bedarf deren ökonomische Evaluation regelmäßig der Anwendung von Simulationsmodellen. Bezogen auf Krebsfrüherkennungsprogramme weisen die vorliegenden Modellierungen auf ein sehr gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis (KNV) von Tests auf okkultes Blut und von Koloskopien zur Früherkennung von Darmkrebs und auf ein günstiges KNV des Mammographiescreenings hin, während die Low Dose-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs noch nicht hinreichend belegt ist und der PSA-Test beim Prostatakarzinom aus gesundheitsökonomischer Sicht keine Unterstützung erfährt.

  8. Zusammenfassung

    Screeningstudien zum konventionellen Röntgen der Lunge und zu Sputumuntersuchungen konnten keine Reduktion der Lungenkrebsmortalität belegen. Hingegen scheint das Screening mittels Low-Dose-Computertomographie (LDCT) Erfolg versprechender zu sein, da es bei vergleichsweise geringer Strahlenbelastung die Entdeckung von Tumorherden in frühen Stadien ermöglicht. In zwei kleineren, randomisierten klinischen Studien zum LDCT-Screening in Europa konnte keine Reduktion der Lungenkrebsmortalität nachgewiesen werden. In der mit Abstand größten Studie, dem US-amerikanischen National Lung Screening Trial (NLST), wurde jedoch eine deutliche Reduktion der Lungenkrebsmortalität um relativ 20,0 % (95 % Konfidenzintervall: 6,8–26,7 %) und der Gesamtmortalität um relativ 6,7 % (95 % KI: 1,2–13,6 %) berichtet. Ein gravierender Nachteil des LDCT ist der NLST-Studie zufolge der niedrige positive prädiktive Wert von positiven Screeningergebnissen: Nur bei 4 von 100 positiven Testergebnissen lag tatsächlich ein Lungenkrebs vor.

    Im vorliegenden Beitrag werden Vor- und Nachteile des LDCT-Screenings sowie offene Fragen systematisch diskutiert. Der möglichen Senkung der lungenkrebsspezifischen und der gesamten Mortalität stehen als Nachteile falsch-positive Befunde, Überdiagnosen und die Strahlenbelastung gegenüber: Der Anteil der Überdiagnosen wird in der NLST-Studie je nach Auswertungsstrategie auf 11,0–18,5 % geschätzt, die Strahlenbelastung liegt mit etwa 1,5 mSv pro Scan deutlich unter dem Wert für eine Röntgenthoraxaufnahme mit etwa 8 mSv pro Scan. Offene Fragen beziehen sich darauf, wem das Screening angeboten werden soll, in welchen Zeitabständen gescreent werden soll und mit welchem Algorithmus durch das Screening entdeckte Knoten abgeklärt werden sollen.

  9. Zusammenfassung

    Darmkrebs zählt zu den häufigsten Krebserkrankungen in Deutschland. Im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms werden Früherkennungsuntersuchungen angeboten, um Darmkrebs möglichst frühzeitig in einem noch gut behandelbaren Stadium zu erkennen und damit die Heilungschancen zu erhöhen.

    Zur Förderung einer informierten Entscheidung über die Teilnahme an einer Darmkrebsfrüherkennung wurden qualitätsgesicherte, ausgewogene und zielgruppenspezifisch aufbereitete Informationen als Themenmodul sowohl auf dem Frauen- als auch auf dem Männergesundheitsportal der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bereitgestellt. Um zu überprüfen, ob das Themenmodul das intendierte Ziel erreicht und wie es insgesamt sowohl aus Nutzersicht als auch aus Expertensicht wahrgenommen bzw. beurteilt wird, wurde ein mehrstufiges, multimethodisches Verfahren gewählt. Die Erfassung der Wirkung und Akzeptanz aus Sicht der Nutzerinnen und Nutzer erfolgte mittels Eyetracking und eines anschließenden Retrospective Think Aloud in Kombination mit einer quantitativen Befragung. Die Expertensicht wurde mit einem halbstandardisierten Fragebogen erhoben. Zur Überprüfung, inwiefern das Themenmodul eine informierte Entscheidung fördern kann, wurden das Wissen, die Einstellung und die Inanspruchnahme der Studienteilnehmenden sowie mögliche Einflussfaktoren wie Alter, Bildung, Geschlecht, Vorerfahrung sowie Gesundheitskompetenz erfasst und analysiert.

    Insgesamt zeigte sich, dass das Themenmodul sowohl aus Nutzersicht als auch aus Expertensicht als positiv, gut verständlich und informativ beurteilt wurde. Die Rezeption des Themenmoduls führte zu einem signifikanten Wissensaufbau, was die wesentliche Voraussetzung zur Förderung einer informierten Entscheidung darstellt.

  10. Zusammenfassung

    Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in den Industrieländern. Die jährliche Neuerkrankungsrate in Deutschland beträgt ca. 60.000. Jährlich sterben 13.000 Männer an dieser Erkrankung. Dennoch ist die 10-Jahres-Überlebensrate im Vergleich zu anderen Karzinomen relativ günstig.

    Die Prostatakrebsfrüherkennung bzw. das Prostatakrebsscreening werden national wie international kontrovers diskutiert. Dies ist bedingt durch die Tatsache, dass durch die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) zur Tumorsuche seit den 1980er-Jahren eine Überdiagnostik von klinisch insignifikanten Prostatakarzinomen stattgefunden hat, die zu einer Übertherapie – meist durch eine operative radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie – führte.

    Diese Übersichtsarbeit soll die bisher größten randomisiert kontrollierten Studien zum PSA-basierten Prostatakrebsscreening sowie Vor- und Nachteile dieses Screenings beleuchten und einen Ausblick auf Entwicklungen zukünftiger Strategien zur Prostatakrebsfrüherkennung geben.

    Die ERSPC-Studie (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) zeigte für das PSA-basierte Prostatakrebsscreening eine relative Reduktion der prostatakrebsspezifischen Mortalität um etwa 21 % nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Jahren. Bei einem populationsbezogenen Screening würden aber in absoluten Zahlen nur relativ wenige Männer profitieren und die Rate an Überdiagnosen bliebe hoch. Das Vorgehen in einer schwedischen Langzeitstudie, in der anhand der Bestimmung eines Basis-PSA-Wertes im Alter von ca. 40–50 Jahren nachfolgend risikoadaptierte Screeningintervalle angewandt wurden, zeigte vielversprechende Ergebnisse und könnte gegebenenfalls einen Lösungsansatz für dieses Dilemma darstellen. Diese Strategie ist Grundlage der aktuell größten Studie zum risikoadaptierten Prostatakrebsscreening (www.PROBASE.de), die dieses Konzept erstmals mit einem randomisierten Design evaluiert.

  11. Zusammenfassung

    Ärzte und besonders Kinderärzte in Klinik und niedergelassener Praxis werden häufig als erste Professionelle mit dem Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung (sexuellen Missbrauch, körperliche Misshandlung, Vernachlässigung, Münchhausen-by-Proxy-Syndrom) konfrontiert. Ihnen kommt somit eine Schlüsselrolle für die frühzeitige Befundsicherung, Verdachtsabklärung und Weichenstellung für das weitere interdisziplinäre Prozedere zu.

    Die klinische Abklärung eines Verdachts stellt eine diagnostische wie kommunikative Herausforderung dar. Das Prozedere umfasst biomedizinische Diagnostik, strukturierte Anamnese in Anlehnung an standardisierte Untersuchungsbögen sowie eine forensische (investigative) Befragung der Bezugspersonen und vor allem des betroffenen Kindes.

    Die Aussagen des Kindes bei einer Befragung unterliegen verschiedenen Risiken der Verzerrung. Die psychische Verarbeitung des Geschehens kann den Umfang und die Qualität des Berichtes vielfältig modulieren und verfälschen. Erwartungen des Kindes, wie die Professionellen seine Informationen nutzen werden und welche Folgen daraus für die Familie erwachsen können, sowie resultierende Loyalitätskonflikte überlagern die Gesprächsbereitschaft und Ausgestaltung der Aussagen. Auch aufseiten des Interviewers bergen motivationale, affektive und kognitive Prozesse Risiken für eine suggestive Beeinflussung des Kindes sowie für die Objektivität bei der Durchführung des Interviews und der Interpretation der Befunde. Vielschichtige Fallstricke gefährden so die Validität und gerichtsfeste Verwertbarkeit der Interviewergebnisse. Zur Qualitätssicherung ihrer Befunde sind Interviewer daher unter anderem gefordert, eigene motivationale Tendenzen und implizite Hypothesen achtsam zu registrieren und zu reflektieren, suggestive Frageformulierungen zu kennen und zu vermeiden und zur Durchführung eines Interviews sich möglichst standardisierter Interviewprotokolle zu bedienen.

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