Bundesgesundheitsblatt

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  1. Zusammenfassung

    Hintergrund

    Derzeit leben 1,7 Mio. Menschen mit Demenz (MmD) in Deutschland. Bis 2060 soll sich diese Zahl verdoppeln. Schätzungen der aktuellen und zukünftigen Kosten der Demenz in Deutschland fehlen bislang.

    Ziel der Arbeit

    Ziel war es, die aktuellen und zukünftigen Kosten sowie Zusatzkosten der Demenz zu berechnen.

    Material und Methoden

    Studien zur Inanspruchnahme von Gesundheits- und Unterstützungsleistungen wurden in einer systematischen Literaturrecherche identifiziert und die Daten durch Gewichtung über die Stichprobengröße in einer Metaanalyse aggregiert. Unter Nutzung von standardisierten Bewertungssätzen und vorausberechneten Prävalenzen wurden die Kosten aus der Perspektive der Kostenträger sowie der Gesellschaft (unter Einbezug von informeller Pflege und Produktivitätsverlusten pflegender Angehöriger) ermittelt.

    Ergebnisse

    Zu Hause lebende MmD wiesen im Vergleich zu im Heim lebenden MmD geringere Kosten für die Kostenträger, aufgrund der informellen Pflege jedoch höhere gesamtgesellschaftliche Kosten auf. Die Kosten beliefen sich 2016 auf 34 Mrd. € aus Sicht der Kostenträger. 2060 könnten diese auf 90 Mrd. € ansteigen. 54 % dieser Kosten können alleine der Demenz zugeschrieben werden. Die gesamtgesellschaftlichen Kosten lagen in 2016 bei 73 Mrd. €, welche bis 2060 auf 195 Mrd. € ansteigen könnten. Die Zusatzkosten der Demenz haben einen Anteil von 74 % an den Gesamtkosten für MmD bzw. 36 % an den gesamtgesellschaftlichen Kosten der über 65-Jährigen.

    Diskussion

    Die Demenz stellt eine erhebliche gesellschaftliche und finanzielle Herausforderung dar. Ohne kurative Therapien sind präventive Maßnahmen, Interventionen zum Erhalt der körperlichen und kognitiven Fähigkeiten sowie die Angehörigenunterstützung unabdingbar, um dem Kostenanstieg entgegenzuwirken.

  2. Zusammenfassung

    Hintergrund

    Es existieren wenige Daten zur Inanspruchnahme von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) und von Maßnahmen und Präparaten außerhalb der Arztpraxis (MuPaP) bei Arthrosepatienten.

    Ziel der Arbeit

    Ziele dieser Studie sind es, die Nutzung arthrosespezifischer IGeL und MuPaP sowie Prädiktoren für deren Inanspruchnahme zu untersuchen.

    Material und Methoden

    Für diese Querschnittsstudie wurden aus Krankenkassenabrechnungsdaten alle Personen identifiziert, die 2014 eine Hüft‑, Knie- oder Polyarthrose aufwiesen (n = 657.807). Einer Stichprobe (n = 8995) wurde ein Fragebogen zugeschickt. Die Nutzung von IGeL und MuPaP und der ausführende bzw. empfehlende Arzt wurden analysiert. Anhand multivariabler logistischer Regression wurden Prädiktoren ermittelt, die mit einer Nutzung von IGeL, MuPaP oder diesen selbst bezahlten Leistungen insgesamt assoziiert sind.

    Ergebnisse

    Nach der Daten- und Diagnosevalidierung wurden 2363 Personen eingeschlossen (Durchschnittsalter: 65,5 Jahre; 72 % weiblich). 39 % der Befragten nahmen in den letzten 12 Monaten mindestens eine IGeL in Anspruch (MuPaP: 76 %), mit 86 % vorrangig beim Orthopäden (MuPaP: 88 % eigene Motivation). Das Vorliegen einer Kniearthrose war mit einer erhöhten Inanspruchnahme von IGeL assoziiert. Einfluss auf die Nutzung von selbst bezahlten Leistungen insgesamt hatten weibliches Geschlecht, höheres Nettoäquivalenzeinkommen, Wohnregion West, höhere Krankheitslast und niedrigere allgemeine Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem.

    Diskussion

    Da vor allem Patienten mit erhöhtem Leidensdruck selbst bezahlte Leistungen in Anspruch nehmen, sollte Aufgrund der Vielzahl der Leistungen mit unterschiedlichem Behandlungserfolg eine ausführliche Aufklärung speziell zu Risiken und zur vorhandenen Evidenz stattfinden.

  3. Zusammenfassung

    Seit März 2017 haben sich mit dem „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ die Möglichkeiten zur ärztlichen Verschreibung von Cannabisarzneimitteln erweitert. Patienten können unter bestimmten Voraussetzungen mit Cannabisarzneimitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung versorgt werden. Es stehen somit auch Arzneimittel zur Verfügung, die nicht als Fertigarzneimittel zugelassen wurden. Die Gründe hierfür liegen insbesondere in gerichtlichen Entscheidungen aus den Jahren 2005 und 2016.

    Durch die maßgebliche rechtliche Regelung erhöht sich die Verantwortung von Ärzten und Apothekern bei der Versorgung ihrer Patienten mit Cannabisarzneimitteln. Zur Evaluierung der Auswirkungen auf die Versorgung der Patienten wird eine auf fünf Jahre angelegte Begleiterhebung vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) durchgeführt. Um die Versorgung mit Cannabisarzneimitteln auch in Zukunft sicherstellen zu können, ist der Anbau von Cannabis in Deutschland unter den Voraussetzungen des Einheitsübereinkommens für Betäubungsmittel von 1961 unter der Kontrolle einer Cannabisagentur vorgesehen.

  4. Zusammenfassung

    Pflanzliche Drogen und Extrakte müssen wie alle pharmazeutischen Ausgangsstoffe, die zur Herstellung von Arzneimitteln verwendet werden, eine geeignete pharmazeutische Qualität aufweisen. Entsprechende Qualitätsnormen werden in den Einzelmonographien des Arzneibuchs nach § 55 des deutschen Arzneimittelgesetzes beschrieben. Darin enthalten sind u. a. Informationen zu Inhaltsstoffen und Wirkstoffgehalt. In diesem Beitrag sollen zunächst die Entwicklung der Cannabisblütenmonographie für das Deutsche Arzneibuch (DAB) und die darin enthaltenen Qualitätsanforderungen und Lagerungsbedingungen beschrieben werden. Danach wird der Entwicklungstand von Monographien für das Europäische Arzneibuch dargestellt.

    Bereits 2015 wurde mit den ersten Arbeiten an der Cannabisblütenmonographie für das DAB begonnen, nachdem bekannt geworden war, dass es gesetzliche Neuregelungen zur medizinischen Anwendung von Cannabisblüten und Cannabisextrakten geben würde. Zunächst wurde im Mai 2016 eine Monographie für Cannabisblüten im Deutschen Arzneimittel-Codex (DAC) veröffentlicht. Diese konnte im Mai 2017 durch die Publikation der DAB-Monographie ersetzt werden. Eine revidierte Version der DAB-Monographie ist seit April 2018 als nationaler Qualitätsstandard in Kraft getreten.

    Derzeit wird eine harmonisierte Cannabisblütenmonographie für das Europäische Arzneibuch erarbeitet, die die nationalen Qualitätsstandards ersetzen soll. Außerdem werden im Deutschen Arzneibuch und nachfolgend im Europäischen Arzneibuch Monographien für Zubereitungen aus Cannabisblüten entwickelt. Mit harmonisierten Monographien im Europäischen Arzneibuch können zukünftig Mehrfachuntersuchungen nach jeweiligen nationalen Standards vermieden und Untersuchungen in Labors und Apotheken erleichtert werden.

  5. Zusammenfassung

    In den 1990er-Jahren wurde das endocannabinoide System als Teil der menschlichen Physiologie entdeckt. In der Folge nahm die systematischere Erforschung der medizinischen Anwendung von Cannabis zu. Um den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zusammenzufassen, hat das Bundesministerium für Gesundheit eine Expertise in Auftrag gegeben.

    Mit dem Forschungsprojekt „Cannabis: Potenzial und Risiken. Eine wissenschaftliche Analyse“ (CaPRis), das im Jahr 2016 startete, sollte das Potenzial von Cannabisarzneimitteln und die Risiken von Cannabis zu Rauschzwecken analysiert werden. Eine Recherche von systematischen Reviews (SRs) und randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) wurde in fünf internationalen Literaturdatenbanken durchgeführt (Publikationszeitraum: 2006–2017). Im Rahmen einer Globalrecherche wurden für die medizinische Anwendung von Cannabis 16 SRs (von 186 RCTs) eingeschlossen, bei einer De-novo-Recherche 9 RCTs. Alle Studien wurden methodisch bewertet.

    Evidenz für die Wirksamkeit von Cannabisarznei (verabreicht als Add-on zu anderen Medikamenten) wurde für die Indikationen chronischer Schmerz, Spastizität bei multipler Sklerose und Appetitstimulation, Übelkeitslinderung, Gewichtszunahme bei Patienten mit Krebs, HIV/AIDS oder in der Palliativbehandlung gefunden. Die Effekte waren dabei oft klein. Für andere körperliche oder psychische Erkrankungen liegen wenige oder keine kontrollierten Studien aus dem Humanbereich vor. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen werden häufig berichtet, schwerwiegende jedoch nur in Einzelfällen.

    Um aussagekräftige Empfehlungen für Kliniker und Betroffene geben zu können, werden mehr groß angelegte RCTs mit Nachuntersuchungen, konsistenten Ergebnismaßen und aktiven Vergleichsgruppen benötigt.

  6. Zusammenfassung

    Inhaftierte stellen generell eine Risikogruppe für Tuberkulose (TB) dar. Gegenüber der Allgemeinbevölkerung haben sie eine signifikant höhere TB-Inzidenz und -Prävalenz. Diese Folgeerhebung untersucht die TB-Situation im Berliner Justizvollzug von 2011–2016 im Vergleich zu den Jahren 1996–1998 und 2007–2010. Sie basiert auf einer retrospektiven Fallserie aller 2011–2016 im Justizvollzugskrankenhaus Berlin dokumentierten Fälle mit aktiver Lungen-TB. Dort ist die Thorax-Röntgenuntersuchung (TRU) gem. § 36 (5) IfSG eine essenzielle Säule der aktiven Fallfindung.

    Mit der Migration der Zivilbevölkerung gehen im Berliner Justizvollzug Zunahmen der Fallfindungsraten und der TB-Fälle mit multipler Arzneistoffresistenz (MDR-TB; 16,7 %) einher. Unter 142 Insassen mit aktiver Lungen-TB (Männer: 97,2 %, Altersmedian: 36,5 Jahre, ausländische Staatsangehörige: 81,7 %) waren erstmalig 9 Neuerkrankte mit MDR-TB. Aufgrund kurzer Haftzeiten sank der Therapieerfolg bei Entlassung auf 14,6 %.

    Durch die fachgerechte Behandlung und ein adäquates Monitoring einer im zivilen Lebensumfeld schwer zu erreichenden, vulnerablen Risikogruppe leistet der Justizvollzug einen wichtigen Beitrag zum Infektionsschutz und zur TB-Kontrolle in Deutschland. Allerdings bedingen kurze Haftzeiten oft eine Haftentlassung unter Therapie. Ausbleibende Therapieerfolge bzw. inkomplette Behandlungen können so zur Übertragung multiresistenter Erreger beitragen. Daher sind eine kontinuierliche Gesundheitsberichterstattung, eine bundesweit harmonisierte Gesundheitsversorgung in den Justizvollzugsanstalten sowie die Sicherstellung der Fortsetzung und erfolgreichen Beendigung der antituberkulösen Therapie im Anschluss an die Haftentlassung durch eine enge Zusammenarbeit von Justizvollzug und öffentlichem Gesundheitsdienst von zentraler Bedeutung.

  7. Zusammenfassung

    Ärzte, die Cannabisarzneimittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verschreiben, sind verpflichtet, an einer bis zum 31.03.2022 laufenden nichtinterventionellen Begleiterhebung zur Anwendung dieser Cannabisarzneimittel teilzunehmen. Im Rahmen der Erhebung werden anonymisierte Behandlungsdaten gesammelt und ausgewertet. Die Ergebnisse der Begleiterhebung sind unter anderem Grundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), um die zukünftige Übernahme der Behandlungskosten im Rahmen einer Therapie mit Cannabisarzneimitteln nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V zu regeln. Die Übermittlung der Daten zur Begleiterhebung erfolgt über ein Onlineportal, welches vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) betrieben wird. Die erste Datenerhebung erfolgt nach einer Therapiedauer von einem Jahr oder, wenn die Therapie mit dem gewählten Cannabisarzneimittel vor Ablauf eines Jahres beendet wird, direkt nach Beendigung der Therapie.

    Zum Zeitpunkt der Zwischenauswertung am 01.02.2019 lagen 4153 vollständige Datensätze vor. Am häufigsten (69 %) werden „Schmerzen“ als primär therapierte Symptomatik genannt. Nach Häufigkeit folgen Spastik (11 %) sowie Anorexie/Wasting (8 %). Die beobachteten Nebenwirkungen entsprechen denen, die auch in den Fachinformationen der beiden Fertigarzneimittel Sativex® (GW Pharma Ltd, Salisbury, Wiltshire, UK) und Canemes® (AOP Orphan Pharmaceuticals AG, Wien, Österreich) aufgeführt sind. In der Mehrzahl der Fälle war die nicht ausreichende Wirkung Grund für einen Therapieabbruch. Die Hauptindikation „Schmerz“ entspricht der, die sich schon in den Jahren 2005 bis 2016 im Erlaubnisverfahren zum Erwerb von Cannabis zu medizinischen Zwecken abzeichnete. Weiterführende Auswertungen und Subgruppenanalysen werden erfolgen, wenn höhere Fallzahlen vorliegen.

  8. Zusammenfassung

    Hintergrund

    Der Nutzen medikamentöser Sekundärprävention bei koronarer Herzkrankheit (KHK) ist für Frauen und Männer belegt. In der Verordnung dieser Arzneimittel werden aber geschlechtsspezifische Unterschiede beobachtet. Was fehlt, sind Ergebnisse zur zeitlichen Entwicklung der Anwendungsprävalenzen in bevölkerungsbezogenen Studien für Frauen und Männer im Vergleich.

    Methoden

    Genutzt wurden Daten von Personen mit KHK aus dem Bundes-Gesundheitssurvey (BGS98 1997–1999, n = 411) und aus der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1 2008–2011, n = 440) im Alter von 40–79 Jahren. Die zeitliche Entwicklung medikamentöser Sekundärprävention mit Thrombozytenaggregationshemmern (TAH), Statinen, Betarezeptorenblockern, Mitteln mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System (RAS-Blocker), Calciumantagonisten und Nitraten zwischen BGS98 und DEGS1 wurde in Trendanalysen mit multivariablen Regressionsmodellen für Frauen und Männer ermittelt.

    Ergebnisse

    In einer Dekade stieg die Anwendungsprävalenz für TAH (24,0 % vs. 59,6 %), Statine (18,5 % vs. 56,2 %), Betarezeptorenblocker (24,7 % vs. 65,5 %) und RAS-Blocker (31,6 % vs. 69,0 %) an. Sie nahm für Calciumantagonisten (33,3 % vs. 20,5 %) und Nitrate (40,6 % vs. 10,1 %) ab. In BGS98 wiesen Männer höhere Anwendungsprävalenzen von RAS-Blockern auf als Frauen. Signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede waren in DEGS1 nur für „Angiotensin-Converting-Enzyme“(ACE)-Hemmer festzustellen.

    Schlussfolgerung

    Die Ergebnisse reflektieren eine Verbesserung medikamentöser Sekundärprävention bei KHK für beide Geschlechter.

  9. Zusammenfassung

    Zu häufig wird bei Kindern, die von Misshandlung betroffen sind, die richtige Diagnose im Gesundheitswesen nicht gestellt – und ihnen so der notwendige Schutz vorenthalten. Die Gründe hierfür sind neben fachlichen Wissensdefiziten auch Unsicherheiten hinsichtlich rechtlicher Regelungen wie der Schweigepflicht sowie Unklarheiten beim Einbezug anderer Kinderschutzakteure, etwa dem Jugendamt.

    In diesem Beitrag wird das ganzheitliche Konzept des Kompetenzzentrums Kinderschutz in der Medizin Baden-Württemberg vorgestellt, mit welchem durch Fachberatung, Fortbildung und einen engen Bezug zur Forschung die Intervention im Gesundheitswesen verbessert werden kann. Das Konzept umfasst u. a. die kollegiale Beratung in der Medizinischen Kinderschutzhotline, die rund um die Uhr zur Verfügung steht. Die Analyse der Anfragen fließt in die Erstellung von Fortbildungsinhalten für Mediziner, Psychotherapeuten, Pflegekräfte und andere Fachkräfte im Gesundheitswesen ein, unter anderem in den vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Onlinekurs „Kinderschutz in der Medizin – ein Grundkurs für alle Gesundheitsberufe“.

    Ein häufiger Gegenstand von Anfragen an die Medizinische Kinderschutzhotline ist das misshandlungsbedingte Kopftrauma („Schütteltrauma“). Untersuchungen zeigen, dass die misshandlungsbedingte Ursache des Krankheitsbildes teilweise verkannt wird. Das Verletzungsbild betrifft vorwiegend Kleinkinder vor dem vollendeten 2. Lebensjahr und ist eine der schwersten Folgen körperlicher Kindesmisshandlung, häufig mit Todesfolge.

    Die Zahlen zur Inanspruchnahme der Kinderschutzhotline steigen weiter an, ihre flächendeckende Bekanntmachung stellt jedoch eine Herausforderung dar. Der Onlinekurs wird gut angenommen und ständig weiterentwickelt. Das vorgestellte integrierte Konzept aus Fachberatung, Weiterbildung und Forschung ist ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Prävention von Kindesmisshandlung.

  10. Zusammenfassung

    Ärzte dürfen seit dem 10.03.2017 Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen und bei fehlenden Therapiealternativen Cannabis verordnen. Patienten können es als getrocknete Blüten oder Extrakte in standardisierter pharmazeutischer Qualität auf ärztliche Verschreibung (Betäubungsmittelrezept, außer Cannabidiol) in Apotheken erhalten. Bei der Verordnung müssen Ärzte einiges beachten. Voran geht die Entscheidung, welche Wirkungen therapeutisch erzielt werden sollen und welches das geeignete Cannabisprodukt ist.

    Cannabis zur medizinischen Verwendung muss die Anforderungen an die pharmazeutische Qualität erfüllen. In der Apotheke muss eine Identitätsprüfung auf Grundlage der Monographie des Deutschen Arzneibuchs (DAB) oder des Deutschen Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur-Formularium (DAC/NRF) erfolgen. Für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln, z. B. Kapseln, Tropfen oder Inhalat, gibt es entsprechende Monographien im DAC/NRF. Bei der ärztlichen Verordnung sollte diesen standardisierten, qualitätsgesicherten Rezepturformeln der Vorzug gegeben werden.

    Bei Verordnung einer oralen oder inhalativen Applikationsform ist zu beachten, dass Wirkeintritt und Wirkdauer sehr unterschiedlich sind. Die Dosierung und die Häufigkeit der Anwendung müssen individuell festgelegt werden – auch aufgrund der komplexen Pharmakologie von Cannabinoiden, interindividuellen genetischen Unterschieden bei der Metabolisierung von ∆9-Tetrahydrocannabinol (THC), der individuellen Struktur und Funktion der Cannabinoidrezeptoren sowie Unterschieden in der Rezeptordichte und -verteilung. Nicht zuletzt hängt die Dosierung auch von der Art der Erkrankung und der individuellen Empfindlichkeit für Nebenwirkungen ab. Bei erstmaliger Verordnung wird eine einschleichende Dosierung mit einer sehr geringen Anfangsdosis empfohlen.

  11. Zusammenfassung

    Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten (SRs) kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabispräparaten bei chronischen Schmerzen. Dieser Artikel stellt eine methodenkritische Übersicht aktueller SRs von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit Cannabispräparaten bei chronischen Schmerzen dar.

    Selektive Literatursuche sowie verzerrte Datenanalysen und Ergebnisdarstellungen zugunsten der Wirksamkeit von Cannabispräparaten lassen sich sowohl bei einzelnen RCTs als auch bei SRs nachweisen. Je umfangreicher die Literatursuche und je höher die Kriterien für den Einschluss von Studien und die klinische Relevanz der Studienergebnisse, umso ernüchternder sind die Schlussfolgerungen der SRs bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit. Es besteht eine mäßige Qualität der Evidenz für eine moderate Schmerzreduktion bei chronischen neuropathischen Schmerzen. Für diese können Cannabispräparate daher als Drittlinientherapie gelten. Für alle übrigen chronischen Schmerzsyndrome liegen Hinweise auf eine unzureichende Wirksamkeit vor.

    Um den Stellenwert von Cannabispräparaten in der Therapie chronischer Schmerzen besser zu definieren, sind neue methodisch hochwertige RCTs notwendig, die den Fokus auf Ergebnisparameter jenseits von Schmerzlinderung legen sowie auf innovative Ansätze wie Netzwerkmetaanalysen mit verschiedenen Therapien und Kombination von kontrollierten und Beobachtungsstudien.

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